III Российский мастер-класс «Современная функциональная ринохирургия»

2-7 апреля 2014

Со 2 по 5 апреля 2014 года в Клинической больнице №1 УДП РФ под эгидой Российского общества ринологов был проведен очередной Российский мастер-класс «Современная функциональная ринохирургия». Бессменным руководителем этого мастер-класса является Президент Российского общества ринологов профессор Андрей Станиславович Лопатин, который как всегда предложил слушателям интереснейшую лекционную программу, пригласил ведущих иностранных специалистов в области эндоскопической ринохирургии, подобрал сложные и интересные случаи для «живой» хирургии.

В предыдущих курсах принимали участие знаменитые, известные во всем мире профессора: Вольф Манн (Германия), Хайнц Штаммбергер (Австрия), Паоло Кастельнуво (Италия) и Филипп Элоа (Бельгия). За прошедшие годы 500 участников мастер-классов из 12 стран смогли прослушать лекции, посмотреть трансляции «живых» операций, задать вопросы опытным хирургам. В 2014 году на курс в качестве лекторов были приглашены профессора Даниэль Симмен (Швейцария) и Метин Онерчи (Турция).

Первый день мастер-класса был как всегда лекционным. Из уст Г.З.Пискунов курсанты услышали об истории функциональной ринохирургии в целом и о трудном становлении эндоскопической ринохирургии в России в 80-90-х годах ХХ века. Тогда далеко не все оториноларингологии сразу приняли «на ура» новый метод проведения хирургических операций в полости носа и на околоносовых пазухах (ОНП). Сейчас же многие оториноларингологи не представляют себе как можно работать без оптики, которая во многих ситуациях стала незаменимой.

В свой первой лекции Даниель Симмен поделился секретами своего опыта: когда, зачем и кто должен проводить эндоскопические ринохирургические вмешательства Он призвал использовать современные хирургические методы по строгим показаниям и не забывать про консервативное лечение, которое в некоторых случаях, особенно при полипозном риносинусите, оказывается более эффективным, чем хирургия. Проф. Симмен напомнил, что мощным оружием в руках оториноларинголога является системная кортикостероидная терапия. А.А. Шиленков прочитал свою традиционную лекцию по топографической анатомии ОНП, как всегда дополнив ее малоизвестными материалами и новой информацией. С.З. Пискунов предоставил вниманию курсантов результаты своих собственных научных изысканий в области физиологии носовой полости и ОНП. В конце первого заседания А.С. Лопатин попробовал критически оценить эндоскопическую хирургию ОНП с позиций доказательной медицины. Он подчеркнул, что в хирургии не всегда следует слепо следовать принципам доказательной медицины, тем более когда ее принципы доводятся до абсурда.  Также критически нужно относиться и к публикациям, не ограничиваться чтением одного резюме, самостоятельно отслеживать полнотекстовой вариант статей,  обращать внимание на количество пациентов, участвовавших в исследовании и его дизайн.

Программу второй половины дня открыл В.А. Карпов. Его лекция была насыщена практическими советами оперирующим детским оториноларингологам: особенностям анестезиологического пособия, инструментария и оборудования, а также техники эндоскопических вмешательств в педиатрической ринохирургии. Вслед за ним Даниэль Симмен предложил нашему вниманию интереснейший доклад об использовании эндоскопической техники при ринопластике. Его короткие видеозаписи собственных операций наглядно показали участникам курса новые возможности эндоскопической визуализации и эндоскопического контроля при операциях, которые раньше всегда выполнялись только с помощью налобного осветителя. Метин Онерчи, отменивший из-за недавнего перелома голени все свои визиты, все же прилетел с костылями к нам в Москву и прочитал свою первую лекцию доклад по проблеме полипозного риносинуситу, также подчеркнув, что при полипозном риносинусите и данные клинического исследования, демонстрирующего, что системная кортикостероидная терапия преднизолоном в таблетках эффективна до 15 дня применения. Зал был очень благодарен профессору, так как он прилетел в Москву, несмотря на травму ноги, передвигаясь с помощью костылей. Зав. анестезиологическим отделением НИИИ нейрохирургии им. Бурденко А.Ю. Лубнин поделился особенностями анестезиологического обеспечения внутриносовых операций на основании черепа. Он озвучил три главных составляющих "сухого" поля: гипотония, глубокая анальгезия (для ее оценки  используют специальный мониторинг) и мероприятия по предотвращению гипотермии. Два доклада сделал В.С. Козлов - "Болезни оперированного носа" и "Хирургические вмешательства на верхнечелюстной пазухе".  Профессор призвал осторожно относиться к радикальным вмешательствам на внутриносовых структурах и ОНП. Второе выступление было посвящено минимальному доступу к верхнечелюстной пазухе, который имеет свои показания.

Второй день начался с "живой" хирургии. Участники курса имели возможность задавать вопросы оперирующему хирургу и наблюдать за операциями в режиме он-лайн. Были продемонстрированы: эндоскопическая септопластика, подслизистая нижняя остеоконхотомия, повторная эндоскопическая дакриоцисториностомия, эндоскопическая полисинусотомия  при хроническом риносинусите, эндоназальная операция по поводу грибкового верхнечелюстного синусита, баллонная дилатация соустья лобной пазухи.

Во второй половине этого дня прекрасную лекцию по интерпретации результатов компьютерной томографиии ОНП прочитала И.В. Бодрова. Слушатели по достоинству оценили творческий подход в ее работе, особенно разработанные функциональные методы компьютерной томографии. И.В. Бодрова подробно ответила на вопросы курсантов, в частности о нормативах лучевой нагрузки при выполнении данной процедуры. Два доклада в этой сессии сделала аспирант Е.В. Чекалдина: один из них по функциональным методам исследования носового дыхания в планировании ринохирургических вмешательств и оценки их результатов, другой - об этиологии, патогенезе и предоперационной подготовке при хирургическом лечении перфорации перегородки носа. Вслед за ней А.С. Лопатин поделился секретами хирургической техники при пластическом закрытии спонтанных и посттравматических (ятрогенных) перфораций перегородки носа. Е.В. Носуля наглядно продемонстрировал предоперационные возможности эндоскопической диагностики полости носа и носоглотки.

В своем втором сообщении Даниэль Симмен настоятельно рекомендовал ринохирургам с помощью объективных методов исследовать обонятельную функцию у пациентов перед внутриносовыми операциями. Во время этого заседания прошел мини-симпозиум по эндоназальной хирургии лобной пазухи, в котором приняли участие профессора Д. Симмен и М. Онерчи. Зарубежные гости рассказали о классических эндоназальных подходах к лобной пазухе, а также о расширенных доступах – транссептальном срединном дренаже, подробно описали технику таких операций. Даниэль Симмен на собственных анатомических препаратах наглядно продемонстрировал анатомические ориентиры при выполнении расширенного срединного дренажа лобной пазухи, в частности переднюю носовую артерию (конечную ветвь передней решетчатой артерии), интраоперационная идентификация которой позволяет хирургу избежать повреждения мозговых оболочек основания черепа.

Вслед за ними Г.З. Пискунов поделился секретами планирования и техникой хирургических вмешательств на клиновидных пазухах. Он отметил, что с внедрением в рутинную практику ринолога КТ и эндоскопии, а также эндоскопической ринохирургии, заболевания этой таинственной «невидимой» пазухи стали нам более доступны и понятны. С.А. Карпищенко рассказал курсантам о грибковых заболеваниях ОНП, отнеся их к категории "трудных" риносинуситов. "Трудности" касаются в первую очередь, диагностики, а также медикаментозного лечения, так как эффективность топических противогрибковых препаратов не доказана, а системная противогрибковая терапия имеет ряд ограничений из-за токсичности. На этом, к сожалению курсантов, второй день подошел к концу.

Третий день начался также с трансляции из операционной. Курсанты увидели: эндоскопическую ресептопластику, полисинусотомию, эндоскопическую операцию на клиновидной пазухе, баллонную остиопластику, операцию по поводу одонтогенного синусита с закрытием ороантрального свища. Д.Н. Капитанов и команда хирургов из НИИ нейрохирургии блестяще продемонстрировали операцию эндоназального удаления большой мозговой грыжи (менингоэнефалоцеле) с пластическим закрытием ликворного свища основания черепа.

Во второй половине дня Метин Онерчи прочитал лекцию по внутриносовой эндоскопической дакрицисториностомии, которая заставила оториноларингологов задуматься над вопросом: к какой же системе органов человека относится слезный мешок? Судя по продемонстрированным анатомическим картинкам, ответ напрашивался сам: скорее всего, к полости носа. Сейчас оториноларингологи имеют все преимущества в лечении заболеваний слезоотводящих путей, они имеют возможность одномоментно устранять сопутствующие аномалии внутриносовой анатомии, являющиеся причиной нарушения оттока слезы и затрудняющие доступ к слезному мешку. Представитель челюстно-лицевой хирургии С.П. Сысолятин, прочитал лекцию по диагностике и лечению одонтогенных гайморитов, в том числе и ятрогенных, вызванных предшествующим синус-лифтингом, и ответил на многочисленные вопросы курсантов. Вслед за ним С.А. Карпищенко поделился своим огромным опытом работы на трубных миндалинах при дисфункции слуховой трубы, представил интересный видеоархив.

В своей последней лекции Даниэль Симмен предложил слушателям мастер-класса оригинальный алгоритм остановки тяжелых носовых кровотечений. Он призвал не ограничиваться одной тампонадой носа, а незамедлительно проводить эндоскопическую ревизию полости носа с целью локализации источника носового кровотечения и его коагуляции под эндоскопическим контролем. К перевязке магистральных сосудов и даже к селективной эмболизации следует относиться критически, так как эти процедуры травматичны, но не всегда эффективны. Даниэль Симмен отметил, что хорошее знание анатомии кровоснабжения помогает справиться с любыми тяжелыми носовыми кровотечениями. В завершение дня Д.Н. Капитанов прочитал еще две лекции: по хирургическому лечению опухолей гипофиза и диагностике и лечению назальной ликвореи, Метин Онерчи продемонстрировал свои результаты при операциях по поводу юношеских ангиофибром основания черепа, а А.А. Ризаев рассказал об эндоскопической хирургии при инвертируемой папилломе околоносовых пазух.

Последний день мастер-класса пришелся на субботу, но, несмотря на это, зал был полным. Утро по традиции началось с операций. Участники курса увидели: пластическое закрытие перфорации носовой перегородки, эндоскопическую операцию на верхнечелюстной пазухе с удалением инородного тела, удаление остеомы решетчатого лабиринта с использованием интраоперационной навигации.

Последнее заседание открыл А.А. Шиленков выступлением по особенностям ведения послеоперационного периода, где он дал конкретные полезные советы практическим врачам. Затем Г.З. Пискунов выступил со лекцией о хирургической тактике при сочетании патологии околоносовых пазух и деформации наружного носа, такая сочетанная патология теперь лечится путем симультанного хирургического вмешательства. А.С. Лопатин, прочитав увлекательную лекцию по осложнениям эндоскопической ринохирургии, заставил хирургов задуматься над необходимостью тщательной подготовкой каждой операции, постоянного совершенствования своих теоретических знаний и практических навыков, правильного осмысления последствий любого хирургического вмешательства в полости носа и на ОНП. Продемонстрировав осложнения, с которыми ему приходилось встречаться А.С. Лопатин, закончил лекцию довольно оптимистично: процент осложнений эндоскопической ринохирургии невысок, они, как правило, не фатальны, и излечить их можно обычно путем повторной эндоскопической внутриносовой операции.

В заключительной части лекционной программы М.В. Нерсесян рассказала курсантам об использовании интраоперационной навигации в хирургии околоносовых пазух и соседних структур. И.Б. Анготоева прочитала лекцию о синдроме «пустого» носа и закончила ее словами «если человека нельзя вылечить, то это не означает, что ему нельзя помочь». Проводить профилактику синдрома «пустого» носа гораздо легче, чем заниматься его лечением. Последняя лекция на мастер-классе «Как предупредить рецидив синусита и полипов после операции» была представлена А.С. Лопатиным, после чего он объявил об окончании курса и выразил слова благодарности всем его участникам, сотрудникам Волынской больницы, на базе которой был организован курс, особенно врачам ЛОР отделения и операционным сестрам, которые обеспечивали демонстрацию «живой» хирургии. Как участник курса могу сказать о хорошей организации работы: были организованы обеды, выделена стоянка для машин участников мастер-класса, демонстрация операций и лекции шли без сбоев. Все курсанты и докладчики получили общее фото и памятный сертификат. Усталые участники поделились своими впечатлениями: некоторые были в восторге от обилия информации, некоторые высказали пожелания о увеличении продолжительности следующего мастер-класса, так как заявленные темы интересны, но содержат обилие новой информации, хотелось бы, чтобы она лучше усваивалась.

На следующий день 24 участника мастер-класса отправились для проведения диссекционного курса в медицинский университет Хасеттепе в Анкаре, где их уже ждал один из почетных гостей, директор ЛОР-клиники этого университета Профессор Метин Онерчи. Там, 7 апреля в великолепно оборудованной анатомической лаборатории на 12 столах одновременно все участники, разбившись на пары, смогли в течение целого дня заниматься диссекцией ОНП и соседних анатомических структур. На каждом рабочем месте в наличии был качественный монитор с видеокамерой, набор необходимых инструментов, бор-машины, наборы для баллонной остиопластики и даже 5 навигационных систем. Заниматься диссекцией и самостоятельно разобраться в индивидуальных особенностях причудливой анатомии курсантам помогали руководители курса – А.С. Лопатин, М. Онерчи и Г.З. Пискунов. В начале А.С. Лопатин продемонстрировал на большом мониторе технику вмешательств на ОНП, начав с баллонного расширения естественных отверстий всех пазух, и продолжив последовательным вскрытием верхнечелюстной, лобной, клиновидной пазух и решетчатого лабиринта. «Базисная» диссекция затем перешла в так называемые «продвинутые» вмешательства, которые при помощи эндоскопа можно выполнить внутриносовым доступом: вскрытие слезного мешка и носо-слезного канала, внутриносовую максиллэктомию, декомпрессию орбиты и зрительного нерва, диссекцию области гипофиза, крыло-небной ямки, канала внутренней сонной артерии, препаровку расположенных здесь нервов и сосудов. Затем все участники попытались повторить увиденное на своих анатомических препаратах, что было, конечно, не всегда так просто, особенно для тех, кто впервые занимался этим. Таких, к сожалению, было большинство, так как диссекционные курсы в нашей стране – большая редкость, особенно когда речь идет о таких высокотехнологичных видах как эндоскопическая ринохирургия.

Все участники диссекционного курса выразили уверенность в необходимости как минимум ежегодного проведения таких мероприятий. Следующий мастер-класс по функциональной ринохирургии состоится в Москве 20-23 мая 2015 года и также завершится курсом эндоскопической диссекции околоносовых пазух и окружающих структур.

Доцент кафедры оториноларингологии РМАПО,

к.м.н Анготоева Ирина Борисовна