ОСТЕОМА НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА, ГРАНИЧАЩАЯ С КЛЕТКАМИ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ.

Стожкова И.В., Пчеленок Е.В., Косяков С.Я.

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

125993, Российская Федерация, г. Москва

Для корреспонденции: Стожкова Ирина Владимировна, e-mail: istozhkova@ bk.ru

OSTEOMA OF THE EXTERNAL AUDITORY CANAL, ADJOINING WITH MASTOID CELLS: CLINICAL CASE.

Stozhkova I.V., Pchelenok E.V., Kosyakov S.Ya.

FSBEI FPE RMACPE MOH Russia

125993, Russian Federation, Moscow

For correspondence: Irina Stozhkova, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Резюме

Остеомы наружного слухового прохода относятся к доброкачественным костным новообразованиям и довольно редко встречаются в практике оториноларинголога. Зачастую остеомы являются случайными находками при проведении ЛОР - осмотра из-за своего бессимптомного течения. Поводом же для обращения к специалисту чаще всего выступает наружный отит, возникающий на фоне нарушения самоочищения наружного слухового прохода. Также из-за механического нарушения самоочищения происходит скопление слущенного эпидермиса и ушной серы, что в свою очередь может привести к формированию холестеатомы. Диагностика и лечение при разрастании костной ткани, приводящее к нарушению правильной анатомии, могут быть сопряжены с некоторыми сложностями, такими как постановка правильного диагноза, проведение хирургического лечения без четких ориентиров, возможность вовлечения в процесс полости среднего уха и клеток сосцевидного отростка. Также еще одной сложностью для специалиста может являться дифференциация костного разрастания как остеомы либо экзостоза наружного слухового прохода. В нашей статье представлен клинический случай остеомы, полностью перекрывающей наружный слуховой проход и граничащей с клетками сосцевидного отростка у 29-летней пациентки, а также некоторые критерии дифференциальной диагностики остеом и экзостозов наружного слухового прохода. Нами были изучены и проанализированы зарубежные источники, описывающие схожие случаи из практики врачей – оториноларингологов, что позволило более тщательно подойти к решению клинического вопроса. Совершенствование техники операции, а также использование современных гемостатических материалов приводит к минимизации послеоперационных осложнений, тем самым обеспечивая полностью благоприятный прогноз.

Ключевые слова: остеома наружного слухового прохода, кондуктивная тугоухость, экзостозы наружного слухового прохода.

Abstract

Osteomas of the external auditory canal (EAC) refer to benign bone neoplasm and are quite rare in the otorhinolaryngologist practice. Оsteomas often are random findings during an ENT - examination due to their asymptomatic course. The reason for visit may be symptoms of external otitis, occurring due to mechanical abrasion of self-cleaning of EAC. In this case, accumulation of the desquamated epidermis and cerumen occurs, what can lead to the formation of cholesteatoma. Diagnosis and treatment of bone proliferation syndrome could be associated with some difficulties such as establishing of right diagnosis, surgical treatment performance without clear orientations, the possibility of involving the middle ear cavity and the cells of the mastoid process into the process, etc. The favorable outcome of the disease is influenced by: right diagnosis, right tactics of surgical treatment with the use of high-quality consumables and high-precision equipment. Another complexity for physician is differential diagnosis between osteomas and EAC exostosis. In our article we present a clinical case of osteoma of EAC which completely occlude the external auditory canal and bordering on the cells of the mastoid process in a 29 years old woman. In this article we try to clarify diagnostic criteria for ENT osteomas and exostosis. We have studied international related clinical practice of osteomas treatment which allow us comprehensively light this clinical case. Using of modern interventional techniques and hemostatic material allow surgeons to minimize risk of postoperative complications.

Key words: osteoma of external auditory canal, conductive hearing loss, exostosis of external auditory canal.

Остеомы наружного слухового прохода (НСП) относятся к доброкачественным костным новообразованиям и встречаются в практике оториноларинголога с частотой 0,05% [1]. При разрастании костной ткани происходит стеноз НСП, что приводит к снижению слуха по кондуктивному типу, возможному ушному шуму и нарушению механизмов самоочищения [2]. Следует отметить преобладание бессимптомного течения состояния (при стенозе менее 60%), что приводит к случайным находкам при осмотре [3]. Постановка диагноза основана на данных анамнеза, объективном ЛОР-осмотре, рентгенологическом и гистологическом исследованиях. Консервативное лечение направлено только на уменьшение симптомов наружного отита (возникновение которого обусловлено нарушениями механизмов самоочищения наружного слухового прохода и является собственно поводом обращения к врачу) и кондуктивной тугоухости, но не может ликвидировать причину возникновения стеноза. Таким образом, единственным лечением устраняющим причину является хирургическое лечение, заключающееся в механическом удалении разрастания костной ткани и моделировании НСП.

Диагностика и лечение при разрастании костной ткани, приводящее к нарушению правильной анатомии, могут быть сопряжены с некоторыми сложностями. Предлагаем Вашему вниманию клинический случай остеомы НСП больших размеров.

Клинический случай

Пациентка Т., 29 лет обратилась в клинику с жалобами на постепенное прогрессирующее снижение слуха справа, чувство заложенности, дискомфорт и периодический зуд в правом ухе. Данные жалобы беспокоили в течение нескольких лет. При осмотре в правом НСП визуализировалось образование на задне-нижней стенке, полностью перекрывающее его просвет с гиперемией кожи (Рисунок 1). Для определения уровня слуха была выполнена тональная пороговая аудиометрия, которая показала снижение слуха справа по кондуктивному типу I степени, слева - норма. При проведении КТ височных костей (Рисунок 2) справа визуализировалось костное образование на широком основании на задне-нижней стенке НСП, имеющее внутри себя воздушную полость с тонкой костной стенкой, граничащую с клетками сосцевидного отростка. Медиальнее образования имелось мягкотканое затемнение (предположительно слущенный эпидермис и ушная сера). В свою очередь, барабанная полость и клетки сосцевидного отростка оставались абсолютно воздушными, что с высокой долей вероятности свидетельствовало о целостности барабанной перепонки. Для купирования наружного отита пациентке был назначен местно в виде капель антибактериальный препарат из группы фторхинолонов («Нормакс») по 5-7 капель 1 раз в день в течение 7 дней. При повторной консультации через 7 дней пациентка отметила прекращение зуда в ухе, при осмотре - уменьшение гиперемии кожи, НСП оставался полностью стенозирован.

Пациентке было рекомендовано плановое хирургическое лечение, в связи с чем 30.05.2018 она была госпитализирована в ЛОР-отделение ЦКБ Гражданской Авиации.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. В ЛОР-статусе никаких отклонений от нормы не выявлено, за исключением костного образования, покрытого кожей, на задне-нижней стенке левого НСП, полностью перекрывающее его просвет.

31.05.2018 была произведена операция по удалению костного образования эндауральным доступом. Под контролем микроскопа после инфильтрационной анестезии выполнили межхрящевой разрез, на рану наложены 2 ранорасширителя во взаимоперпендикулярных плоскостях. Далее латеральнее края образования был выполнен циркулярный разрез с шести до двенадцати часов, после чего отсепаровали кожный лоскут при помощи микрораспатора. В ходе операции использовали высокоскоростную бормашину (Karl Storz, Германия) с различными режущими и алмазными фрезами для постепенного высверливания костного образования. После истончения передней стенки данного образования был выделен его фрагмент и отправлен на гистологическое исследование. Использование картонного протектора, а также орошение с одновременной аспирацией при работе с бормашиной позволило уменьшить травматизацию мобилизованного кпереди лоскута, а также улучшить визуализацию операционной области. При постепенном удалении костного образования в центре обнаружили и вскрыли воздушную полость, граничащую с клетками сосцевидного отростка (Рисунок 3). Дальнейшего распространения образования в область сосцевидного отростка не выявили. Также в ходе операции после удаления большей части образования стал обозрим находящийся медиальнее стеноза НСП со скопившимся слущенным эпидермисом. После удаления эпидермальных масс открылась сохранная барабанная перепонка. Продолжено моделирование наружного слухового прохода до полной визуализации annulus timpanicus в задних и задне-нижних отделах. Целостность барабанной перепонки была сохранена. В область задней стенки в месте возможного сообщения с клетками сосцевидного отростка уложили периходральный лоскут, взятый из козелка. Отсепарованный кожный лоскут расправлен и уложен на стенки НСП. В результате операции барабанная перепонка стала обозрима во всех отделах (Рисунок 4). Лоскут фиксирован полосками медицинского силикона (Рисунок 5). Слуховой проход тампонировали гемостатической губкой «Spiggle&Theis Medizin technic GmbH». Губку пропитывали антибактериальными каплями, содержащие норфлоксацин («Нормакс»). Необходимо отметить, что при тампонаде губку необходимо располагать в просвете НСП таким образом, чтобы избежать ее попадания в область межхрящевого разреза, так как после снятия ранорасширителей она может оказаться зажатой краями смыкающегося разреза, что может привести к трудностям в ее удалении в послеоперационном периоде. Преимущество данной губки заключается в умеренном давлении на стенки наружного слухового прохода, что препятствует возможному послеоперационному стенозу.

Послеоперационный период протекал без особенностей. В первые сутки после операции была удалена марлевая турунда из преддверия наружного слухового прохода. В течение пребывания пациентки в стационаре ежедневно дважды в день проводили туалет ушной раковины и НСП. Установленная гемостатическая губка позволяла избежать скопление кровяных сгустков в раннем послеоперационном периоде. Для предотвращения бактериального инфицирования раны и вышеуказанной губки последнюю импрегнировали каплями «Нормакс». Пациентка быстро реабилитировалась, вернулась к обычному образу жизни и на 4-е сутки после операции была выписана из стационара. В течение амбулаторного наблюдения проводился тщательный уход.

Использованная нами гемостатическая губка сохраняет свою форму в течение длительного периода времени, что улучшает приживление кожного лоскута и предотвращает образование послеоперационных стриктур и стенозов.

При проведении гистологического исследования подтвержден диагноз остеома НСП (декальцинация препарата производилась муравьиной кислотой в течение месяца).

Через 3 недели после операции гемостатическая губка и полоски медицинского силикона удалены. НСП полностью проходим, барабанная перепонка обозрима во всех отделах. При контрольной аудиометрии выявляется нормальный слух с двух сторон.

Обсуждение

В течение последних десятилетий продолжается дискуссия о том, как отличать остеомы от экзостозов НСП. Действительно, у врача могут возникать трудности в дифференциации, так как при осмотре в обоих случаях визуализируется костное образование, частично или полностью обтурирующее НСП, покрытое чешуйчатым эпителием. Однако, в отличие от экзостозов, остеомы, как правило, являются односторонними, единичными и чаще на не широком основании (в нашем случае основание было широким) [4]. Достоверно доказана связь между развитием экзостозов и частым воздействием холодной воды ((в англоязычной литературе употребляется термин "surfer's ear" /ухо серфера/), т.к. чаще всего экзостозы встречаются у спортсменов, занимающихся плаванием, погружением с аквалангом или серфингом). В это же время, четкую этиологию развития остеом только предстоит выяснить [5].

Симптомы экзостозов и остеом не могут быть критерием дифференциации, так как в обоих случаях на фоне развития стеноза НСП происходит прогрессирующее снижение слуха по кондуктивному типу, возможно возникновение ушного шума, боли и проявления наружного отита. Из-за механического нарушения самоочищения происходит скопление слущенного эпидермиса и ушной серы, что в свою очередь может привести к формированию холестеатомы. Медленный и бессимптомный рост холестеатомы на фоне стеноза может привести к значительным разрушениям костных стенок НСП, слуховых косточек и распространению процесса в клетки сосцевидного отростка [6]. Разрушение нижней стенки НСП может привести к образованию свища и подкожному абсцедированию в области угла нижней челюсти с распространением процесса на шею [7]. Значительные разрушения, миграция и инфицирование холестеатомы на фоне наружного отита может стать причиной развития внутричерепных осложнений, например, тромбоза синусов головного мозга [8]. В нашем случае одной из сложностей было наличие воздушной полости и тонкой костной границы с клетками сосцевидного отростка, разрушение которой могло привести к образованию непосредственной связи НСП со средним ухом. Наличие такой связи, в свою очередь, может привести к вовлечению в воспалительный процесс полости среднего уха при обострении наружного отита, а также возможности развития подкожной эмфиземы при миграции воздуха из клеток сосцевидного отростка.

Выполнение КТ у пациентов с остеомами НСП является неотъемлемым этапом в ходе обследования, фактически хирургической картой, позволяющей определить взаимоотношения костного образования и основных анатомических структур. Так, на КТ остеома определяется как единичное, одностороннее костное образование на ножке и реже на широком основании (как в нашем случае), исходящее вдоль тимпаномастоидального или тимпано-чешуйчатого шва, изменяющее форму просвета НСП. В свою очередь, экзостозы на КТ визуализируются как множественные двусторонние образования на широком основании, выступающие в просвет НСП из костных стенок [9]. МРТ показана только при подозрении на внутричерепные осложнения. Слущенный эпидермис на МРТ будет виден в виде яркого сигнала в просвете наружного слухового прохода в режиме Non EPI DWI, то есть выглядеть как холестеатома, поэтому дополнительной диагностической значимости МРТ иметь не будет.

Для окончательной дифференцировки и постановки клинического диагноза необходимо проведение гистологического исследования. Гистологически остеома представляет собой плотную пластинчатую кость с отдельными остеоцитами и несколькими фиброваскулярными каналами, с наличием большого количества фиброзной ткани и кровеносных сосудов [9]. Кроме того, остеома может быть компактного (с большим содержанием остеонов), губчатого (трабекулярное строение) смешанного типов. В свою очередь, экзостозы состоят из параллельных концентрических слоев субпериостальной кости с большим количеством остеоцитов [10].

Заключение

Лечение в случаях как остеом, так и экзостозов только хирургическое, заключается в механическом удалении разрастания костной ткани и моделировании НСП. Сложностью при проведении хирургического вмешательства является отсутствие четких анатомических ориентиров, что в частности может привести к травме барабанной перепонки, слуховых косточек, лицевого нерва. В послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как рубцовый стеноз НСП, пролапс в области височно-нижнечелюстного сустава (при избыточности моделирования передней стенки НСП), свищ в клетки сосцевидного отростка, подкожная эмфизема. Совершенствование техники операции, а также использование современных гемостатических материалов и лекарств приводит к минимизации послеоперационных осложнений, тем самым обеспечивая полностью благоприятный прогноз.

Авторы выражают благодарность кафедре оториноларингологии РМАНПО и коллегам отделения оториноларингологии и лучевой диагностики ЦКБ Гражданской авиации.

Конфликт интересов: отсутствует.

The authors would like to thank the otorhinolaryngology departments of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education and otorhinolaryngology and radiology department of the Central Clinical Hospital of the Commercial Aviation.

There is no conflict of interest.

Рисунок 1. Образование НСП, полностью перекрывающее его просвет. Вид при отоскопии.

Рисунок 2. КТ височных костей в аксиальной проекции. Стрелкой указано костное образование с воздушной полостью в правой височной кости.

Рисунок 3. Костное образование с воздушной полостью в центре, вскрытой в ходе оперативного вмешательства.

Рисунок 4. Полностью обозримая барабанная перепонка после моделирования НСП.

Рисунок 5. Полоски медицинского силикона, уложенные в просвет НСП.

Сведения об авторах:

Стожкова Ирина Владимировна – клинический ординатор кафедры оториноларингологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; e-mail: istozhkova@ bk.ru

Пчеленок Екатерина Витальевна – старший лаборант кафедры оториноларингологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; e-mail: epchelenok@ yandex.ru

Косяков Сергей Яковлевич - профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; e-mail: serkosykov@ yandex.ru