Головокружение и ушной шум

С.Я.Косяков, Г.З.Пискунов
 
Головокружение

Введение
Головокружение - общий термин характеризующий большое количество симптомов. В целом он означает патологическое ощущение движения, также может означать нарушение равновесия, предобморочное состояние, потемнение в глазах, дезориентацию, слабость и другие ощущения. Симптомы могут варьировать по интенсивности от слабо выраженных и коротких по длительности до тяжелых приступов вращения сопровождающихся тошнотой, рвотой.

Для более точного определения симптомов используют следующие определения:
Головокружение: общее понятие характеризующее симптомы нарушения равновесия и устойчивости.
Нарушение равновесия: затруднения в сохранении равновесия, особенно стоя и при ходьбе.
Предобморочное состояние: Ощущение "отключения", сходное с ощущением, возникающим при длительном сдерживании дыхания.
Системное головокружение: ощущение вращения, кружения, закручивания окружающих предметов.
Способность сохранять равновесие результат сложного взаимодействия различных органов и систем. Мозг является основным центром обработки всей информации о равновесии, поступающей от органов чувств к мышцам удерживающим равновесие.
Информация в виде нервных импульсов поступает от основных систем: зрительной, вестибулярной, проприоцептивной и тактильной (суставы и стопы). Зрительная информация является для мозга наиболее важной и сигнализирует о движении по отношению к окружающим предметам.
Анатомия
Существует две составляющие слуха: механическая и электрическая (невральная). Механическая составляющая обеспечивает доставку звуковой волны через наружный слуховой проход, движения барабанной перепонки и трех слуховых косточек в среднем ухе. Внутреннее ухо представлено улиткой, состоящей из двух половин, соединенных между собой и заполненных жидкостью. Улитка отвечает за электрическую составляющую слуха и преобразует механический сигнал в электрический, который в свою очередь поступает в мозг.
Другая часть внутреннего уха отвечает за баланс и вестибулярную систему. Три полукружных канала расположены во взаимно перпендикулярных плоскостях. В зависимости от направления движения головы двигается жидкость в каналах, возникающий электрический импульс передается в мозг через вестибулярный нерв, передавая информацию о направлении движения. Жидкость внутреннего уха ежедневно обновляется. Источник ее происхождения - спиномозговая жидкость, всасывание происходит в эндолимфатическом мешке. При болезни Меньера всасывающая способность эндолимфатического мешка ухудшается. Увеличение давления во внутреннем ухе приводит к головокружению и снижению слуха.
В тесной взаимосвязи с ухом существует лицевой нерв. Лицевой нерв осуществляет движения мышц лица и обеспечивает различение вкуса кончиком языка. При его поражении плохо закрывается глаз, выливается жидкость из угла рта, невозможно осуществление мимических движений на стороне поражения.

Функция равновесия
Функция равновесия обеспечивается взаимодействием в головном мозге нервных импульсов идущих от внутреннего уха, шейной мускулатуры, мышц и суставов нижних конечностей. Нарушения в какой либо из перечисленных систем могут приводить к субъективному ощущению головокружения и неустойчивости. Общие нарушения функций организма (например, низкое или высокое артериальное давление, близорукость и многие другие) могут приводить к головокружению, влияя на координацию импульсов в головном мозге.

Реакция мозга на искаженные или несогласованные импульсы может приводить к ложным ощущениям движения (головокружению), что в свою очередь приводит к шаткости походки и падениям.
Головокружение часто сопровождается выделением холодного пота, тошнотой и рвотой.
Зрительные сигналы и сигналы от мышц и суставов (тактильные и проприоцептивные) поступающие в мозг, предупреждают нас о том, что мы двигаемся по правильному пути или о том, что наша голова наклонена. Мозг интерпретирует эту информацию вместе с информацией от вестибулярной системы и дает соответствующую команду мышцам по сохранению равновесия. Головокружение возникает при искажении сенсорной информации. Некоторые люди испытывают головокружение, находясь, например, на высоком месте. Это частично происходит из-за невозможности сфокусировать взгляд на близлежащих предметах. Стоя на земле, человек может слабо покачиваться. Человек удерживает равновесие, идентифицирует свое положение тела относительно чего-либо. При нахождении на высоком месте человеку трудно соотнести положение своего тела относительно предметов вдали и соответственно труднее удержать равновесие. В результате может возникать беспокойство, страх, головокружение, что иногда заставляет человека сесть.
Существует мнение, что болезнь движения, расстройство возникающее при морской качке, в машине, полетах возникает когда мозг получает противоречивую сенсорную информацию о движении и положении тела. Например, при чтении во время езды в машине, внутреннее ухо воспринимает движение транспортного средства, но взгляд фиксирован на неподвижной книге, которая не двигается. В результате сенсорный конфликт может приводить к типичным симптомам болезни движения, головокружению, тошноте, рвоте.
Другая форма головокружения возникает при неоднократном вращении и внезапной остановке. Вращение вызывает движение эндолимфы. Движение эндолимфы вызывает импульсацию, которая в свою очередь сообщает мозгу, что мы двигаемся, однако другие сенсорные системы сообщают что мы остановились, поэтому пациент ощущает головокружение.

Причины головокружений
Головокружение можно подразделить по типам в зависимости от части вестибулярной системы, которая правильно не работает. Нарушения могут возникать на уровне внутреннего уха, мозга, глаз и конечностей (мышцы спины, шеи, ног и суставы реагирующие для удержания нашего положения).
Головокружение за счет внутреннего уха
Часть внутреннего уха (улитка) используется для слуха, другая чвсть используется для равновесия (лабиринт). Если в лабиринте или в нерве соединяющем его с мозгом имеются нарушения, то это приводит к головокружению. Различные виды расстройств во внутреннем ухе могут приводить к головокружению, включая болезнь Меньера, лабиринтит, позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, и опухоли нерва. Обычно эти нарушения вызывают нарушения равновесия, ощущение вращения предметов и тошноту. Также эти явления могут сопровождаться ушным шумом и снижением слуха на соответствующей стороне.
Головокружения центральной природы
Причиной головокружения центральной природы обычно являются нарушения в области мозга отвечающей за равновесие. Симптомы могут включать предобморочные состояния, дезориентацию, неустойчивость, иногда потерю сознания. Причинами центрального головокружения могут быть низкий уровень сахара крови, низкое артериальное давление, инсульт, рассеянный склероз, мигрени, травмы головы, опухоли и возрастные изменения. Лечение такого типа головокружений обычно связано с устранением проблем приводящих к нарушению работы мозга.
Мышечно-суставные головокружения
Данный тип головокружений встречается редко. Если имеются заболевания мышц, суставов или нарушена чувствительность нижних конечностей, то возникают затруднения в реакции тела на движение и в сохранении вертикального положения. Причиной мышечно-суставного головокружения могут быть: атрофические изменения мышц (мышечная дистрофия), тяжелые формы диабета, артриты, имплантация суставов и травмы. Симптомы: обычно неустойчивость и нарушение равновесия.
Зрительное головокружение
Неустойчивость глазных мышц и плохое зрение могут ухудшить функцию равновесия. Мозг полагается на зрительную информацию в сохранении равновесия. Укачивание в машине или на море примеры зрительных головокружений потому, что глаза постоянно фиксируются на движущемся объекте и "сбивают с толку" вестибулярную часть мозга. Это приводит к головокружению, тошноте и рвоте.
Головокружение не является состоянием, которое приводит к смерти, может проходить при проведении лечения, однако расстройства равновесия могут оставаться.

Диагностика головокружений
Головокружение может быть вызвано различными нарушениями в организме. Основываясь на истории заболевания и данных осмотра, врач выбирает необходимый объем обследования для получения более полной картины заболевания. В обычный комплекс обследований входят исследование слуха и вестибулярной функции, компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс, анализы крови, ультразвуковое обследование.
Наиболее часто используемый метод исследования при головокружении это электронистагмография (ЭНГ). Этот тест выявляет выносливость внутреннего уха и координацию глазных движений. Метод включает наблюдение за движениями глаз во время обдувания холодным и теплым воздухом наружного слухового прохода. Обычно это вызывает короткое ощущение головокружения. Важно не принимать перед исследованием препаратов, которые могли влиять на результаты теста (например валиум, алкоголь и т.д.). При назначении такого обследования необходимо выяснить у врача воздействие принимаемых препаратов на результаты теста.
Транскраниальная доплерография - другой тест специфичный для обследования при головокружении сосудистого генеза. Он является безопасным, быстрым способом увидеть нарушения кровотока в участках мозга ответственных за равновесие.
Кроме того, возможно проведение компьютерной томографии (КТ) височных костей и в некоторых случаях магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Целью данных обследований является достижение уверенности в отсутствии угрожающей жизни патологии и определение точного места нарушения. Это является основой для эффективного лечения. Объем обследования определяет врач в каждом конкретном случае. Для диагностики причины необходимо проведение нескольких тестов. Настойчивость и понимание необходимо как для врача, так и для пациента, что тоже является основой для эффективного лечения.

Наиболее частые типы головокружений
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)
ДППГ наиболее частый тип головокружений. При этом заболевании головокружение возникает только при смене положения головы (как правило, при поворачивании в кровати, наклонах головы кзади или кпереди). Причиной данного вида головокружений являются микрокристаллы, которые плавают в жидкости внутреннего уха и вызывают ощущение вращения. Наиболее частой причиной ДППГ является травма головы или вирусные инфекции, но иногда начинается без какой либо явной причины.
Лечение ДППГ состоит из определенных упражнений по возвращению кристаллов на место, где они не будут вызывать головокружение. При нахождении в покое, в определенном положении, в течение 48 часов, они часто фиксируются на месте. Упражнения могут уменьшить симптомы. Если эти действия неэффективны, то может понадобиться хирургическое лечение (например, окклюзия заднего полукружного канала).

Вестибулярный нейронит
Нейронит (воспаление нерва) обычно возникает при вирусном поражении, может влиять на центры равновесия или вестибулярный нерв. Когда это происходит, центры равновесия в головном мозге избыточно стимулируются, что приводит к значительному нарушению равновесия и системному головокружению. К счастью, вестибулярный нейронит обычно стихает с течением времени и не повторяется. Препараты, такие как, например бетасерк помогают в начальной стадии и снижают степень проявления основных симптомов, позднее упражнения вестибулярной реабилитации могут ускорить процесс выздоровления. В некоторых случаях упорного течения рекомендуют хирургическое лечение.
Болезнь Меньера (Эндолимфатический гидропс)
Болезнь Меньера является следствием нарушений во внутреннем ухе за счет увеличения давления в эндолимфатическом пространстве. Обычно это связано с повышенной концентрацией натрия в жидкостях внутреннего уха. В дополнение к нарушению равновесия, которое длиться часами, у больных может отмечаться флюктуация (колебания) слуха, ушной шум и ощущение заложенности в больном ухе. Иногда поражение касается обоих ушей.
Полностью причина этого нарушения до конца неизвестна. Иногда приступы могут быть вызваны избыточным приемом соли, волнением, переменой погоды и др. причинами.
Лечение обычно включает ограничение потребления соли и использование мочегонных препаратов, ограничение жидкости, использование препаратов седативного действия и некоторых других оказывающих подавляющее воздействие на вестибулярный аппарат. Бетасерк является единственным препаратом, созданным для длительных курсов лечения головокружений. Лечение помогает снизить степень выраженности приступов, однако полного излечения заболевания достигнуть не удается. Упражнения вестибулярной реабилитации могут ускорить процесс восстановления и повысить устойчивость пациента к вестибулярным нарушениям. Все назначения препаратов должны осуществляться только врачом.
В серьезных случаях болезни Меньера существуют хирургические методы лечения. Список этих методов велик и чаще они носят разрушающий характер для структур, отвечающих за равновесие.

Сосудистые головокружения
Правильная работа системы равновесия нуждается не только в поступлении информации во внутреннее ухо, но и в соответствующей передаче импульсов по нервам в головной мозг. Если в области мозга, отвечающие за равновесие поступает недостаточно крови, даже кратковременно, то может возникнуть головокружение.
Причины сосудистых головокружений различны. Явления остеохондроза в шейном отделе позвоночника могут приводить к сдавлению артерий идущих к мозгу, атеросклеротические бляшки могут сужать артерии также вызывая снижение кровотока. Часто кровяное давление в сосудах идущих в мозг может временно снижаться при резком вставании, особенно у пожилых пациентов получающих снижающие давление препараты. Специальные обследования такие как МРТ или доплерография помогают в диагностике подобных заболеваний.
Еще одна достаточно редкая причина головокружений это -Перилимфатическая фистула
Внутреннее ухо представляет собой пространство, заполненное жидкостью, находящееся в височной кости. Если происходит истечение жидкости из структур внутреннего уха, то может возникнуть снижение слуха, которое может быть то больше, то меньше и головокружение.
Чаще всего истечение жидкости происходит через мембраны окон внутреннего уха, что может возникнуть после физической нагрузки или травмы. В некоторых случаях бывают врожденные нарушения, которые характеризуют расширенное соединение между внутренним ухом и мозгом ("расширенный вестибулярный водопровод"). Иногда это можно увидеть при специальном рентгенологическом исследовании - компьютерной томографии. Иногда место разрыва мембраны заживает само, иногда требуется небольшое хирургическое вмешательство. Перилимфатическая фистула или как ее еще называют - фистула лабиринта может возникнуть в результате хронического воспаления среднего уха, особенно с холестеатомой. Холестеатома представляет собой слежавшиеся кожные чешуйки При наличии отверстия в барабанной перепонке кожа врастает в полость среднего уха, а продукты ее жизнедеятельности, подобно образованию жемчужины формируют комок холестеатомы, который давит на стенки полостей среднего уха и разрушает кость в частности, полукружного канала. Поэтому лечение хронического среднего отита является очень важным, а при локализации отверстия в верхнем отделе барабанной перепонки (эпитимпаните) должно быть в обязательном порядке хирургическим, т.к. чаще всего в этих случаях обнаруживают холестеатому.

Опухоли
Редко, причиной головокружений могут быть опухоли. Большее количество опухолей - доброкачественные. Акустическая невринома - доброкачественная опухоль вестибулярного нерва. Наличие невриномы может приводить к неустойчивости, снижению слуха и шуму. Наиболее эффективный метод лечения это хирургический.

Лечение головокружений
Все вопросы по лечению головокружений и в частности приему препаратов должны обсуждаться с Вашим врачом. Лечение в каждом конкретном случае подбирается индивидуально и зависит от возраста, тяжести головокружений, сопутствующих заболеваний и многих других факторов.

Ушной шум
Ушной шум очень распространенный симптом. Шум может быть постоянным или периодическим, различной степени выраженности и различной частоты. Шум может быть субъективным (слышен только пациенту) или объективным (слышен другим), сочетаться или нет со снижением слуха.
Шум является симптомом, а не болезнью и может иметь место при различных заболеваниях, как например, боль в руке или в ноге является симптомами различных болезней. Шум появляется при раздражении слухового нерва по различным причинам.
Шум может сопровождаться или нет снижением слуха. Слух измеряют в децибелах (дБ). Уровень слуха от 0 до 25 дБ считается нормальным для восприятия разговорной речи.
Механизмы слуха
Для понимания возможных причин шума в ухе, необходимо иметь некоторое представление о механизмах слуха. Механизм слухового восприятия обеспечивается пятью основными составляющими: наружное ухо, среднее ухо, внутреннее ухо, проводящие пути и мозг.
Наружное ухо
Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Эти структуры собирают звуковые волны и передают их на барабанную перепонку.
Среднее ухо
Среднее ухо расположено между барабанной перепонкой и внутренним ухом. Это пространство содержит три слуховые косточки: молоточек, наковальню и стремя. Колебания барабанной перепонки передаются через слуховые косточки на жидкости внутреннего уха.
Среднее ухо выстлано слизистой оболочкой идентично носу и содержит слизистые железы и кровеносные сосуды. Барабанная полость соединяется с задними отделами носа с помощью евстахиевой трубы.
Евстахиева труба служит для поддержания равного давления между средним ухом и наружной атмосферой. Ощущение щелчка или заложенности при изменении высоты является демонстрацией вентилирующей функции евстахиевой трубы.
Внутреннее ухо
Внутреннее ухо находится в плотной костной капсуле и содержит жидкости и слуховые клетки. Клетки покрыты нежной мембраной с микроскопическими кровеносными сосудами. Во внутреннем ухе, колебания жидкости в результате движений стремени, преобразуются в электрические импульсы в нерве. Электрические импульсы возникающие во внутреннем ухе передаются в мозг по слуховому нерву. Слуховой нерв идущий в мозг находится в маленьком костном канале вместе с вестибулярным и лицевым нервом.
Мозг Слуховой нерв достигая мозга делится на множество внутренних связей. В мозге нервные импульсы распознаются как узнаваемые звуки.

Ушной шум
Большинство ушных шумов слышны только больным - это субъективный шум. Шум, который слышит сам больной, и кто-либо еще называется объективным.
Объективный шум может быть в результате мышечных спазмов в среднем ухе или слуховой трубе, или за счет аномалий кровеносных сосудов окружающих ухо.
Ушной шум мышечной природы
Шум может быть результатом спазма мышц прикрепленных к одной из слуховых косточек или результатом спазма мышц прикрепленных к слуховой трубе.
В среднем ухе имеется две мышцы: стременная, которая прикреплена к стремени и мышца натягивающая барабанную перепонку прикрепленная к молоточку. Обычно эти мышцы быстро сокращаются в ответ на громкий шум или при страхе.
Иногда одна или две этих мышцы начинают ритмично сокращаться без видимой причины. Эти сокращения могут стать причиной повторяющихся шумов в ухе. Назойливое щелканье обычно проходит само по себе. Ушной шум мышечной природы в результате спазма различных мышц глотки достаточно редок, но иногда может быть Если мышечный спазм носит продолжительный характер, то применяют медикаментозное лечение (мышечные релаксанты) или хирургическое лечение (пересечение спазмированных мышц).

Ушной шум сосудистой природы
Имеется два крупных кровеносных сосуда тесно связанных со средним и наружным ухом: яремная вена и сонная артерия. Это крупные кровеносные сосуды снабжающие мозг кровью и осуществляющие ее отток. Слышать собственное сердцебиение или шум прохождения крови по этим крупным сосудам не является нормальным явлением. Иногда это явление может возникать при высокой температуре, инфекции среднего уха, после интенсивной физической нагрузке. Шум циркуляции в этих ситуациях носит временный характер и не слышен окружающим. Иногда шум циркуляции крови становится слышен другим. Это может происходить за счет утолщения стенки кровеносного сосуда, наличия изгиба или сужения в сосуде. Дальнейшее обследование необходимо для выявления причины и выбора лечения данной патологии.

Ушной шум за счет наружного уха
Закрытие наружного слухового прохода серой, инородным телом, отеком приводят к снижению слуха и давлению на барабанную перепонку. Часто это приводит к шуму пульсирующего типа.
Ушной шум за счет среднего уха
Нарушение функции среднего уха может быть результатом аллергической реакции, инфекции, травмы, рубцовых изменений и ограничения подвижности слуховых косточек. Эти нарушения часто приводят к нарушению слуха и ушному шуму. Однако прямой зависимости между степенью снижения слуха и интенсивностью шума нет.
Ушной шум за счет внутреннего уха
Любое состояние нарушающее баланс давления жидкости во внутреннем ухе может привести к ушному шуму. Это может быть результатом аллергической реакции, инфекции, циркуляторных нарушений, которые приводят не только к изменениям в жидкостях лабиринта, но и в мембранных структурах внутреннего уха.
Ушной шум за счет поражения проводящих путей
Проводящие пути это наиболее нежные структуры механизма отвечающего за слух. Волосковые клетки, преобразуют колебания жидкости в нервные импульсы. Самый незначительный отек и нарушение интерференции в волосковых клетках вне зависимости от причины приводят к нарушению функции и раздражению. Это может происходить по различным причинам: аллергической реакции, инфекции, отека, системных заболеваний, как острых, так и хронических, токсического воздействия, внезапных громких звуков и у чувствительных субъектов, травмы, воздействие медикаментозных препаратов, минутные изменения кровоснабжения и изменения питания.
Изменения давления могут вызывать отек как снаружи, так и внутри нерва при прохождении в костном туннеле к мозгу. В этих случаях ушной шум возникает на одной стороне. Т.к. костный туннель не может растянуться, то за счет сдавления страдает не только слуховая и вестибулярная функции, но и лицевой нерв.
Разрыв или спазм мелкого сосуда, происшедший где либо в слуховом пути вызывает сдавление и нарушение циркуляции. Соответственно при таких условиях может возникнуть внезапный шум с полной или частичной утратой слуховой функции. Если тромб мал, то он может рассосаться с минимальными последствиями.
Ушной шум мозговой природы
Любые нарушения в результате отека, давления или нарушений циркуляции при гипертонической болезни, атеросклерозе, в результате последствий травмы могут вовлекать один или несколько комплексов проводящих путей при входе и окончании их в мозге. В таких ситуациях симптомы как правило локализуются с одной стороны, кроме того развитие симптомов и признаков могут подсказывать врачу место и распространенность поражения.
Ушной шум, сопровождающий снижение слуха
Ушной шум может быть связан или нет с нарушением слуха. При сосуществовании ушного шума и снижения слуха, интенсивность ушного шума не является показателем дальнейшего развития снижения слуха. Многие больные с появлением ушного шума боятся прогрессирования снижения слуха. Однако это часто не связанные между собой вещи.
Все вопросы лечения ушного шума должны обсуждаться с Вашим лечащим врачом.
Таким образом, лечение головокружения и ушного шума является сложной задачей, успешно решить которую, возможно только совместными усилиями врача и пациента. Качественная Диагностика слуха играет в таком лечении очень важную роль. Последовательность в выявлении причин данных состояний, в лечении и реабилитации является неотъемлемым условием достижения успеха.