2. Главная
  3. Статьи
  4. Для пациентов

Осложнения процедуры снятия слепков наружных слуховых проходов – клинический случай и обзор литературы.

Косяков С. Я., Гуненков А. В., Пчеленок Е. В., Ибрагимова М. А.

Кафедра оториноларингологии (зав. - д.м.н., профессор Косяков С.Я.)

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

125993, г. Москва, Россия

Complications caused by hearing aid mold impression material – clinical case and literature review.

Kosyakov S. Ia., Gunenkov A. V., Pchelenok E. V, Ibragimova M. A.

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow,

Russian Federation, 125993

 

Резюме

Снятие слепков наружных слуховых проходов для изготовления индивидуальных вкладышей заушных слуховых аппаратов является распространенной процедурой. Она предполагает заполнение наружного слухового прохода слепочной массой c последующим ее извлечением. Этому предшествует введение в наружный слуховой проход ватного или поролонового отоблока, препятствующего избыточному затеканию слепочной массы. По сути эта же процедура используется для изготовления слепков для корпусов внутриушных слуховых аппаратов, корпусов телефонов микрозаушных слуховых аппаратов, а также берушей для плавания и для уменьшения воздействия шума, индивидуальных вкладышей для внутриушных телефонов (наушников) мобильных телефонов и т.п.

Ключевые слова: слепочная масса, осложнения снятия слепков.

Abstract

The clinical case of the surgical removal of impression material in the middle ear is discussed. The review dealing with complications caused by hearing aid mold impression is presented as well.

Key words: impression material, complications caused by hearing aid mold impression.

 

Клинический случай

Больная Т., 60 лет  поступила в нашу клинику с жалобами на выделения из левого уха, болезненные ощущения в нем, двустороннее снижение слуха, больше слева. С детства страдает двусторонним средним отитом. Из медицинской документации известно, что в 2008 году была выполнена мирингопластика на левом ухе, в 2013 - тимпанопластика на правом ухе по месту жительства. В 2017 г. в условиях стационара удален полип слева. При выписке отоскопия левого уха: «центральная сухая перфорация». Пользуется слуховым аппаратом на правом ухе с 2008 г.

В марте 2017 г. обратилась в центр слухопротезирования для подбора слухового аппарата на левое ухо, где и проводилась процедура снятия слепка для изготовления индивидуального вкладыша. В момент заливки слепочной массы пациентка почувствовала резкую боль в ухе и головокружение. При осмотре наружного слухового прохода врачом, проводившим процедуру, судя по медицинской документации, не было выявлено признаков осложнения манипуляции. Впрочем, были назначены антибактериальные капли в ухо. Через несколько месяцев пациентка обратилась в частную клинику, однако оториноларингологу, со слов пациентки, не удалось выявить изменений.

Через 11 месяцев после манипуляции пациентка обратилась в нашу клинику. При отоскопии справа: наружный слуховой проход не изменен, барабанная перепонка втянута; слева в наружном слуховом проходе серозное отделяемое, центральная перфорация барабанной перепонки, грануляции в заднем  отделе. Были назначены КТ височных костей и тональная пороговая аудиометрия. На КТ: справа без особенностей; слева сосцевидный отросток склерозирован, барабанная полость затемнена, в гипотимпануме определяется образование высокой плотности (вероятно, инородное тело). Аудиометрия: двусторонняя смешанная тугоухость IV степени. Предложена ревизия барабанной полости с тимпанопластикой слева в плановом порядке.

 

Рисунок 1 КТ левой височной кости в коронарной проекции. В барабанной полость и области гипотимпанума визуализируется образование с высокой плотностью (инородное тело) (1).

 

 

Интраоперационно в области гипотимпанума визуализировали инородное тело, похожее на слепочную массу, которое удалили с помощью микрощипцов, смоделировав нижнюю и заднюю стенки наружного слухового прохода (рисунок 2). В барабанной полости утолщенная слизистая оболочка, грануляции. Цепь слуховых косточек сохранена. Пластику перфорации барабанной перепонки выполнили хондро-перихондральным трансплантатом из козелка ушной раковины. Во время операции клетки сосцевидного отростка не вскрывали, так как очаг воспаления локализовался  в барабанной полости.

 

Рисунок 2 Вид слепочного материала, извлеченного из барабанной полость.

 

Послеоперационный период протекал без особенностей. Через месяц после операции определяли приживление хрящевого трансплантата и полную эпидермизацию наружного слухового прохода (рисунок 3). 

 

Рисунок 3 Отомикроскопия левого уха через 1 месяц после операции. Неотимпанальная мембрана (1) целая, перфорации и признаков воспаления не выявлено.

 

 

Обсуждение

Процедура снятия слепков хорошо переносится пациентами и у подавляющего числа людей является безопасной. Однако иногда возникают осложнения, которые достаточно хорошо отображены в литературе.

Осложнения процедуры могут быть различны: от невозможности извлечь слепок из наружного слухового прохода до попадания слепочной массы в барабанную полость, в том числе с вовлечением слуховых косточек [1]. Наличие инородного тела в полости среднего уха может проявляться следующими симптомами или их сочетанием: непосредственно в момент процедуры: оталгией, болями; в отсроченном периоде отореей, головокружением и снижением слуха. Причиной головокружения может стать эрозия стенки полукружного канала слепочной массой [2]. Считается, что тяжесть осложнений возрастает по мере срока нахождения инородного тела в среднем ухе [3].

Попадание слепочной массы в барабанную полость чаще происходит у пациентов с предрасполагающими факторами, такими как перфорация барабанной перепонки или установленные шунты. Однако описаны 5 случаев с травматической перфорацией в результате манипуляции [1]. При этом возможно самопроизвольное заживление травматической перфорации, с последующей персистирующей оталгией и тугоухостью с выраженным костно-воздушным разрывом [4]. Еще одной причиной осложнений является попадание слепочной массы в полость сосцевидного отростка у пациентов после операций по открытому типу [2,4,5].

КТ височных костей является важным методом диагностики, которое позволяет: 1) визуализировать инородное тело в полостях среднего уха 2) являться картой в предоперационном периоде, что снижает частоту хирургических осложнений.

Алгоритм действий для удаления слепочной массы четко сформулировали F. Verdam и соавт. [6]. У пациентов только с оталгией и в случаях, когда до введения слепочной массы перфорация четко не визуализировалась, опытному специалисту удается  удалить слепочную массу. Однако если процедура усиливает боль или состояние барабанной перепонки неочевидно, рекомендуется обращение к опытному отиатру, также возможно назначение КТ височных костей. Однозначными показаниями для КТ височных костей являются факторы риска, указанные выше, или появление других симптомов, кроме оталгии. Если по данным КТ  слепочный материал локализуется только в наружном слуховом проходе, его возможно извлечь под местным обезболиванием. В случаях вовлечения среднего уха рекомендовано оперативное лечение под наркозом [6].

  1. Leong и соавт. сообщают о стойком ухудшении слуха в послеоперационном периоде у 36% пациентов. Автор связывает это с эрозивными изменениями слуховых косточек, пролиферативной реакцией мягких тканей барабанной полости, формированием перилимфатической фистулы. Кроме того, результаты операции значительно снижаются из-за недостаточной визуализации, неправильно выбранного хирургического инструмента и отказа от КТ исследования [1].

Большинство статей описывают быстрое обращение больного после неудачной манипуляции к оториноларингологу для извлечения слепочной массы. Однако у некоторых пациентов, в силу стечения обстоятельств, слепочная масса в среднем ухе остается на месяцы, а иногда и на многие годы. Нашу пациентку оперировали примерно через год. Описаны случаи обнаружения и удаления слепочной массы через 4 года 8 месяцев [2], 9 лет [7] и даже через 15 лет [8] после введения слепочной массы. В последнем случае сам пациент и его родственники забыли о проведенной процедуре снятия слепка и, что особенно досадно, пациент слуховым аппаратом не пользовался.

 Заключение

  1. У пациентов с риском осложнений рекомендуется проводить манипуляцию опытному специалисту. К числу таких факторов риска могут быть отнесены:
    1) перфорация барабанной перепонки и тимпаностомические шунты;
    2) операция на среднем ухе в анамнезе и, в частности, послеоперационная полость;

3) ретракционный карман;

4) неэластичная кожа наружного слухового прохода и выраженный его загиб.

  1. При появлении боли во время процедуры рекомендуется обращение к отохирургу и КТ височных костей.
  2. Оториноларингологу полезно быть знакомым с такой редкой причиной обострения хронического среднего отита как затекание слепочной массы. Вопрос пациенту: “Не снимали ли Вам слепок для изготовления индивидуального вкладыша в течение последних месяцев?” - кажется нелишним в неочевидных клинических случаях.
  3. Лучшим решением могло бы быть применение в клинической практике цифровых технологий, позволяющих сканировать пространство наружного слухового прохода без введения в него слепочной массы.

 

      Авторы выражают благодарность кафедре оториноларингологии РМАНПО и коллегам отделения оториноларингологии.

 Конфликт интересов: отсутствует.

     The authors would like to thank the otorhinolaryngology department of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education and otorhinolaryngology department of the Central Clinical Hospital of the Commercial Aviation.

    There is no conflict of interest.

 

 

Список литературу

  1. Leong S. C., Banhegyi G., Panarese A. Serious complications during aural impression - taking for hearing aids: a case report and review of the literature.The Annals of otology, rhinology, and laryngology.2012; 121:516-520.
  2. Suzuki N., Okamura K., Yano T. Silicone impression material foreign body in the middle ear: Two case reports and literature review. AurisNasusLarynx.2015; 42(5):419-423. doi:1016/j.anl.2015.03.010.
  3. Lee D. H., Cho H.H. Otologic complications caused by hearing aid mold impression material. AurisNasus Larynx 2012;39(4):411-414.doi:1016/j.anl.2011.05.006.
  4. Kohan D., Sorin A., Marra S., Gottlieb M., Hoffman R. Surgical management of complications after hearing aid fitting. Laryngoscope. 2004; 114:317-322.doi:10.1097/00005537-200402000-00026.
  5. Jacob A., Morris T. J., Welling D. B. Leaving a lasting impression: ear mold impressions as middle ear foreign bodies. The Annals of otology, rhinology, and laryngology. 2006;115(12):912-916.doi:10.1177/000348940611501210.
  6. Verdam F., Tange R., Thomeer H. Impression material in the external and middle ear: an overview of the literature and a stepwise approach for removal. The Journal of International Advanced Otology. 2016;12(3):345-52.doi:10.5152/iao.2016.2318.
  7. Awan M. S., Iqbal M., Sardar Z. I. Iatrogenic insertion of impression mould into middle ear and mastoid and its retrieval after 9 years: a case report. Journal of medical case reports. 2007;2:1–3.doi:10.1186/1752-1947-1-3
  8. Yoshioka S., Inuzuka E., Kato H., Naito K., Suzuki Y., Hattori T. Surgical removal of hearing aid ear mold impression material from the middle ear: a report of two cases. Fujita Medical Journal. 2017;3(3):72-75.doi:20407/fmj.3.372